NYERI SAAT SANGGAMA – dyspareunia

Dispareunia adalah rasa nyeri yang terjadi saat hubungan seksual, diakibatkan oleh faktor medis atau psikologis. Meski keluhan ini umumnya dikeluhkan oleh kaum wanita, namun beberapa pria juga mengeluhkan hal yang sama.

Dispareunia dianggap sebagai keluhan yang cenderung lebih merupakan masalah fisik ketimbang masalah emosional, kecuali bila memang sudah dapat dibuktikan dengan jelas. Pada sebagian besar kasus, dispareunia terutama berawal dari gangguan fisik. Bentuk ekstrim dari kelainan fisik yang menyebabkan dispareunia adalah kontraksi otot dasar panggul wanita secara berlebihan yang disebut sebagai vaginismus

Merujuk konsensus DSM-IV (American Psychiatric Association 1994), diagnosis dispareunia ditegakkan bila pasien mengeluhkan adanya nyeri genitalia yang bersifat menetap atau berulang sebelum, selama atau setelah melakukan hubungan seksual dan tidak disebabkan oleh karena vagina yang kering atau vaginismus.

Secara klinis sulit untuk membedakan vaginismus dengan dispareunia oleh karena vaginismus sendiri dapat terjadi secara sekunder akibat dispareunia. Perlu diketahui bahwa vaginismus ringan seringkali disertai dengan dispareunia.

Penting dipastikan apakah keluhan dispareunia sudah merupakan keluhan yang dirasakan sejak awal kehidupan seksual, merupakan keluhan yang terus menerus atau bersifat situasional. Hal yang perlu ditentukan adalah apakah nyeri yang terjadi terasa di bagian luar (superfisial) atau di bagian dalam (profunda). Rasa nyeri sudah dapat terjadi saat pemeriksaan fisik berupa ‘vaginal toucher’, terdapatnya faktor psikologi yang berperan dalam keluhan rasa nyeri ini harus sudah ditentukan sebelum memberikan terapi.

Gejala pada wanita

Saat terjadi rasa nyeri, penderita dispareunia akan kehilangan gairah dan kegembiraannya.

Lubrikasi dan dilatasi vagina tidak terjadi. Bila vagina kering dan tidak mengalami dilatasi, proses penetrasi menjadi sulit dan menimbulkan nyeri berlebihan. Meskipun sumber rasa nyeri sudah diperbaiki (bekas luka episiotomy), penderita masih saja merasakan adanya rasa nyeri oleh karena memang memori perasaan nyeri saat hubungan seksual tersebut sangat sulit dihilangkan.

Penyebab dispareunia

Dikenal sejumlah penyakit yang dapat menyebabkan dispareunia, antara lain infeksi (kandidiasis, klamydia, trikomoniasis, infeksi traktus urinarius), endometriosis,^[1] tumor, xerosis (kekeringan vagina, terutama pada keadaan pasca menopause).

Dispareunia dapat pula diakibatkan oleh mutilasi genitalia wanita, sehingga introitus vagina menjadi relatif sempit untuk satu proses penetrasi normal (kadang-kadang diperberat dengan adanya pembentukan jaringan parut).

PENYEBAB FISIK DISPAREUNIA

Oleh karena adanya sejumlah keadaan fisik yang dapat menyebabkan rasa nyeri saat aktivitas seksual maka harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik terhadap penderita dispareunia. Pada wanita, penyebab fisik yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan bersanggama adalah infeksi vagina, infeksi saluran air seni bagian bawah, servik atau tuba falopii (antara lain organisme mycopalsma / kandidiasis ; khlamidia, trikhomonas, bakteri coli), endometriosis, pembentukan jaringan parut (pasca episiotomi) dan tumor ovarium.

Selain infeksi, kelainan anatomis berupa caruncula hymenalis dapat pula menyebabkan dispareunia.

Pada masa pasca menopause, defisiensi Estrogen merupkan penyebab utama keluhan seksual, kekeringan vagina juga dapat terjadi pada masa laktasi

Terapi radiasi yang diberikan pada penderita keganasan dalam panggul menyebabkan atrofi dinding vagina sehingga mudah mengalami cedera.

Kekeringan vagina juga terlihat pada sindroma Sjögren's , suatu gangguan autoimune yang ditandai dengan gangguan pada kelenjar eksokrin penghasil saliva dan air mata.

Saat ini dispareunia diduga kuat merupakan gejala utama dari penyakit yang dikenal dengan nama Sistitis Interstisialis.

Pada keadaan ini, penderita mengeluh adanya nyeri dan ketidak nyamanan pada daerah perut bagian bawah pasca aktivitas seksual.

Pada pasien laki-laki dengan sistitis interstisialis, nyeri dapat terjadi saat ejakulasi dan terasa di ujung penis.

Pada wanita, nyeri terjadi pada hari berikutnya berupa nyeri mengejang pada otot dasar panggul. Sistitis intersitisialis ini juga dapat menyebabkan keluhan sering buang air kecil atau inkontinensia (ngompol).

Penyebab fisik pada pria

Pada lelaki, sebagaimana yang terjadi pada wanita, faktor fisik penyebab ketidaknyamanan hubungan seksual dirasakan pada daerah testis atau glan penis segera setelah ejakulasi. Prostatitis, atau infeksi kandung kemih dan vesikula seminalis menimbulkan rasa gatal panas seiring dengan ejakulasi. Infeksi gonorrhoe kadang-kadang juga menyebabkan rasa pedih selama ejakulasi.

Urethritis atau prostatitis dapat menyebabkan adanya rasa sakit atau ketidak nyamanan saat genitalia mengalami stimulasi.

Akibat aktivitas seksual atau masturbasi yang mengebu-nggebu dapat menyebabkan cedera ringan pada frenulum dan ini dapat menyebabkan rasa nyeri.

Diagnosa Banding

Keluhan dispareunia pada wanita (vulvodynia) dapat dibagi menjadi 3 jenis :

• Nyeri vulva (nyeri pada orifisium/pintu masuk vagina)
• Nyeri vaginal
• Nyeri di bagian dalam (‘deep pain’/profunda)

Sering kali yang ditemukan adalah kombinasi dari 3 jenis diatas.

Beberapa jenis subtipe dari dispareunia :

1. Vulvar vestibulitis ( sering terjadi pada masa pre menopause )
2. Atrofi vulva atau vagina ( umumnya terjadi pada masa pasca menopause)
3. Dyspreunia profunda atau nyeri panggul ( seringkali terjadi pada kasus endometriosis, kista ovarium, pelekatan organ panggul, penyakit radang panggul atau kongesti ).

Sindroma vulvar vestibulitis (VVS) adalah jenis vulvodynia tersering yang menyerang wanita pada masa premenopause. Keluhan nyeri berupa rasa panas atau pedih. Perasaan iritasi atau terbakar dapat menetap selama beberapa hari pasca aktivitas seksual dan ii dapat menyebabkan depresi.

Angka kejadian VVS cukup tinggi, diperkirakan mengenai 10 – 15% pasien ginekologi. Penyakit ini ditandai dengan adanya rasa nyeri hebat saat terjadi penterasi pada introitus vaginae dan adanya rasa tegang pada vestibulum. Tidak terdapat rasa nyeri tekan pada daerah sekitar vulva. Diagnosa ditegakkan dengan ‘ cotton swab test’, dengan melakukan tekanan melingkar didaerah vestibulum untuk menemukan daerah dengan rasa nyeri. Pemeriksaan laboratorium lain yang harus dilakukan adalah pemeriksaan adanya infeksi bakteri atau virus serta melakukan pemeriksaan seksama pada daerah vulvovaginal untuk melihat adanya daerah atrofi.

VVS terlihat sebagai lesi kemerahan yang kecil-kecil dan banyak didaerah vulva (seperti sariawan). Diperkirakan hal ini berhubungan dengan berbagai faktor etiologi :

• Infeksi human papilloma virus, candidiasis berulang atau vaginosis bakterial berulang.
• Pada situasi ini juga terjadi gangguan otot sekitar vaginae (m.sfingter vaginae) berkaitan dengan nyeri vulva yang menahun tersebut
• Faktor neurologis ( hiperplasia neural vestibular)
• Faktor psikologis, penderita cemas akan terjadinya rasa nyeri sehingga terjadi reflek kondisi spasmodik setiap kali gairah seksual muncul

Atrofi vaginal sering terjadi pada wanita pasca menopause, nyeri terjadi saat penetrasi dan terasa di vagina bagian depan. Beberapa penderita bahkan juga menyebutkan adanya nyeri profunda atau nyeri panggul saat penetrasi seksual dilakukan. Defisiensi estrogen menyebabkan berkurangnya lubrikasi vagina sehingga terjadi nyeri akibat gesekan antara vagina dengan penis saat terjadi aktivitas seksual.

Terapi

Pemberian terapi dispareunia melalui beberapa tahapan:

• Anamnesa yang cermat
• Pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan panggul antara lain untuk melihat sumber keluhan atau melihat apa yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri.
• Menjelaskan secara rinci pada pasien apa yang terjadi termasuk menjelaskan lokasi dan penyebab timbulnya rasa nyeri.
• Hilangkan sumber rasa sakit (bila mungkin)
• Berikan lubrikan yang larut air sebelum aktivitas seksual. Disarankan untuk menggunakan cairan pelembab kulit sebagai bahan lubrikan sebanyak 2 sendok teh pada penis dan pintu masuk vagina.
• Pasien memasukkan sendiri penis pasangannya untuk dapat mengendalikan penetrasi.
• Hendaknya pasangan melakukan aktivitas untuk menggairahkan kehidupan seksual seperti misalnya mandi bersama dan kebersamaan ini tidak selalu berakhir dengan hubungan seksual atau menggunakan gambar-gambar /video seksual. Pada pasangan seksual dimana pasangan wanita dipersiapkan untuk aktivitas penetrasi seksual kedalam vagina, aktivitas seperti diatas dapat menyebabkan terjadinya lubrikasi alamiah dan dilatasi vagina sehingga mengurangi gesekan saat melakukan penetrasi seksual.
• Menyarankan untuk melakukan aktivitas seksual yang mengurangi kedalaman penetrasi, hal ini disarankan pada mereka yang menderita nyeri di bagian dalam akibat penyakit panggul :

Penetrasi vaginal maksimal terjadi bila pasien telentang dengan paha terangkat dan menempel erat pada dada dan betis bersandar pada bahu pasangannya.

Penetrasi vagina minimal terjadi bila pasien telentang dan kedua kaki dalam keadaan lurus serta menempel pada tempat tidur, pasangan laki berada diatas pasien dengan kedua kaki berjajar dengan kaki pasangan wanita.